*OBRAS SOCIALES*
- MANUAL DE CHIRINOS
ü ANTECEDENTES
El derecho a la
salud es inherente al derecho a la vida, razón por la cual no puede ser tratada
en forma aislada ni ser escindida de aquel.
Este subsistema
jurídico del Derecho de la Seguridad Social tiene en la salud uno de sus puntos
más importantes, y ello ha motivado la regulación de su protección.
Las sociedades
han arbitrado los medios para proteger la salud: en primer lugar, con acciones
tendientes a evitar que la población se enferme mediante la denominada política
preventiva; en tal sentido, la Medicina no ha sido lenta en captar esta
realidad al considerar que “es mejor prevenir que curar”.
ü DEFINICION DE SALUD PARA
LA OMS
Este organismo
mundial ha concebido a la salud como “un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia”.
ð ESTADO:
no es otra cosa que explicitar que la salud es de la naturaleza de la persona.
ð COMPLETO BIENESTAR:
indica el total goce de la dignidad del hombre, y, se concibe que el bien de la
persona es total, caso contrario, su integridad se ve menoscabada.
ð FISICO:
la afectación de cualquiera de los órganos del cuerpo humano mengua su estado
de bienestar físico.
ð MENTAL:
una persona afectada en sus facultades mentales es una persona enferma, con el
agravante de que este tipo de enfermedad afecta la capacidad de discernimiento
y de libertad lo cual evidentemente es la pérdida del bienestar en grado
eminente.
ð SOCIAL:
para que una persona sea sana, debe tener bienestar social. La carencia de
planes de erradicación de epidemias, de información adecuada, de los bienes que
hagan plena la vida del hombre, como la falta de vivienda, de alimentación, del
permanente descubrimiento de los valores personales, de los bienes culturales
son factores de índole social que afectan a la salud psicofísica del hombre.
ð AUSENCIA DE ENFERMEDAD DE
DOLENCIA: el concepto trasciende a la falta de
padecimientos físicos o psíquicos, puesto que, tener salud presupone gozar de
bienestar general.
La enfermedad o
el dolor que esta genera disminuyen el ejercicio de las potencialidades
humanas, condicionando en general el desarrollo de la personalidad.
ü LA SALUD EN LA
CONSTITUCION NACIONAL
Nuestra CN
responsabiliza al Estado por el otorgamiento de los beneficios de la Seguridad
Social que tendrán el carácter de integral e irrenunciables. Y en especial, “la
ley establecerá el seguro social obligatorio”; el Estado por medio de su
potestad legisferante, determinad derechos y obligaciones en cabeza de los
habitantes.
Esta cláusula
constitucional, indica el rumbo de la política en materia de salud dado que
esta cuestión afecta directa o indirectamente todos los aspectos de la vida
cotidiana, las acciones, los comportamientos y las decisiones de los
habitantes.
La reforma de
1994 introdujo una novedad en el art. 75 inc. 22, cuando establece que los
tratados y concordatos tienen jerarquía superior a las leyes y enumera cuales
son esos tratados que fueron elevados a la categoría de normas
constitucionales.
El programa
trazado por los tratados con jerarquía constitucional, en la materia que nos
ocupa, está formado por medidas de protección y preservación de la salud; la
garantía de igualdad y no discriminación para el disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental, y el derecho a la “salud pública y asistencia
médica”; de información para contribuir a asegurar la salud; re reconocimiento
del disfrute del más alto nivel de servicios para el tratamiento de las
enfermedades y la rehabilitación de la salud. Todo ello, a través de los
seguros sociales.
ü LA SALUD EN LA
LEGISLACION ARGENTINA
La SS no solo
está atenta a reponer la salud de los enfermos o a compensar a los débiles o
rehabilitar a los lisiados, sino que, con el mismo grado de intensidad y a
través de las acciones preventivas, se dedican a los sanos para su preservación
y para favorecer su normal desarrollo.
El ideario
constitucional, plasmado en el reconocimiento de los derechos sociales en el
tema específico de la salud se fue concretando a lo largo de la historia
jurídica a través de la sanción de diversas leyes que reglamentaron la creación
y funcionamiento del sistema protectorio de la salud.
ü LA SALUD Y LAS OBRAS
SOCIALES. LA LEY 23.660
Las obras
sociales, creadas originariamente por la ley 18.610 a fines de la década del
’60, están actualmente reguladas por la ley 23.660, y las modificatorias:
23.890, dto. 2741/91, dto. 576/93, ley 24.455, y dtos. 446/00, 486/02 y 741/03.
Las obras
sociales, son sujetos de derecho –en algunos casos de naturaleza pública, y en
otros casos privada-, que tiene por finalidad la administración de las
prestaciones que cubren las contingencias vinculadas a la salud.
En relación a su
naturaleza jurídica, debemos señalar que por mucho tiempo se debatió si se
trataba de sujetos de derecho público, o si por el contrario estábamos ante
entidades de derecho privado. Hoy en día, esta cuestión se encuentra zanjada
como consecuencia del tratamiento explícito que ha tenido en la actual ley.
Justamente, el
artículo segundo de la ley 23.660 nos informa que:
a. Las obras sociales de la Administración Central
del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados; las
obras sociales de empresas y sociedades del Estado, y toda otra entidad creada
o a crearse no expresamente enumerada en la ley, son entes de derecho público no estatal, con individualidad jurídica,
financiera y administrativa.
b. Las obras
sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de
trabajadores con personalidad gremial, signatarias de convenios colectivos de
trabajo, las obras sociales del personal de dirección, y de las asociaciones
profesionales de empresarios y las obras sociales constituidas por convenios
con empresas privadas o públicas, tendrán el carácter de sociedades civiles de
derecho privado.
c. La ley prevé
la existencia de “institutos de administración mixta, obras sociales y las
reparticiones u organismos que hayan sido creados por leyes de la Nación, los
cuales mantendrán la misma personalidad establecida por la citada ley”.
El OBJETO de las obras sociales es el de
brindar prestaciones para la salud, y secundariamente, prestaciones sociales a
los afiliados (por ej. prestaciones turísticas, de vivienda, recreativas,
asistenciales, etc.).
Los BENEFICIARIOS de las obras sociales
son:
1. Los
trabajadores que prestan servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito
privado o sector público del Poder Ejecutivo, o en sus organismos autárquicos y
descentralizados, en empresas y sociedades del Estado.
2. Los jubilados
y pensionados nacionales.
3. Los
beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales.
4. El grupo familiar
primario de los trabajadores jubilados y pensionados y beneficiarios de las
obras sociales. Se entiende por grupo familiar primario, el cónyuge del
afiliado titular; hijos solteros hasta los 21 años; hijos solteros hasta los 25
años que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos; los hijos
discapacitados sin límite de edad; los hijos de unos de los cónyuges; los
menores cuya guarda o tutela ha sido otorgada por autoridad judicial o
administrativa.
5. Las personas
que conviven con el afiliado titular y que reciban el mismo ostensible trato
familiar según acreditación que regule la reglamentación vigente.
El carácter de BENEFICIARIO de los trabajadores que
presten servicios en relación de dependencia –y aportan-, como así también la
de su grupo familiar y personas que convivan con el afiliado, subsiste mientras
el titular pertenezca a la obra social, y ello ocurre, mientras subsista el
contrato de trabajo o la relación de empleo público y perciba remuneración. Si
bien lo señalado precedentemente resulta ser el principio general, el actual plexo normativo, prevé casos en
los que este carácter se extiende más allá de concluido el contrato de trabajo,
ello así a fin de crear un sistema contributivo-solidario.
La ley agrupa
estos casos excepcionales en dos categorías:
ð TRABAJADORES QUE PERMANECEN
EN LA OBRA SOCIAL SIN OBLIGACION DE EFECTUAR APORTES:
a. En caso de
extinción del contrato de trabajo, los trabajadores que se hubieran desempeñado
en forma continuada durante más de 3 meses mantendrán su calidad de
beneficiarios durante un periodo de 3 meses, contados de su distracto, sin
obligación de efectuar aportes. Cabe agregar que en el marco de la ley 24.013,
el trabajador que se quedare sin empleo, podrá conservar el carácter de
beneficio de la obra social por el periodo que dure la prestación del subsidio,
sin aportes, por un plazo máximo de 12 meses.
b. Trabajadores
que por razones de salud están vinculados al empleador en el periodo de
conservación de empleo.
c. Trabajadores
movilizados por razones militares o convocatorias especiales sin efectuar
aportes.
d. trabajadores
suspendidos sin remuneración durante tres meses.
ð TRABAJADORES CON OBLIGACION
DEL PAGO DE APORTES A SU CARGO Y DE LA CONTRIBUCION A CARGO DEL EMPLEADOR:
a. Suspensiones
mayores a 3 meses.
b. Trabajador con
licencia sin goce de remuneración por razones particulares.
c. Trabajadores
de temporada en el periodo de inactividad.
d. Mujeres en
situación de excedencia.
e. Grupo familiar
primario más allá de los tres meses de fallecido el afiliado.
ü FINANCIACION DE LAS OBRAS
SOCIALES
Estaba basada en
el sistema contributivo y solidario, que consiste en una contribución a cargo
del empleador, equivalente a un porcentual de la remuneración de los
trabajadores que presten servicios en relación de dependencia, y por un aporte
de los propios trabajadores equivalente a un porcentual de su remuneración. Si
el afiliado titular –es decir el trabajador- tuviese beneficiarios a su cargo
–mujer, hijos, etc.-, entonces deberá efectuar un aporte extra de 1,5% por cada
uno de ellos.
En la actualidad,
la contribución a cargo del empleador se encuentra en el orden del 6%, mientras
que el aporte de los trabajadores ronda en un 3%, y un 1,5% extra por cada
beneficiario.
La ley agrega que
mantendrán su vigencia los montos o porcentajes de los actuales aportes y/o
contribuciones establecidos en las convenciones colectivas de trabajo y otras
disposiciones, cuando fueren mayores que los dispuestos en la presente ley,
como así también los recursos de distinta naturaleza a cargo e las mismas
partes o de terceros –como por ejemplo una contribución anual extraordinaria a
cargo del empleador-, destinados al sostenimiento de las obras sociales.
La normativa
exige que los empleadores, dadores de trabajo o equivalentes, en su carácter de
agentes de retención deberán depositar la contribución a cargo junto con los
aportes que hubieran debido retener.
Cabe aclarar que
en el caso de los jubilados y pensionados, así como de desempleados
beneficiarios del seguro de desempleo, el agente de retención resulta ser el
órgano encargado de abonar las prestaciones previsionales respectivas es la
ANSeS.
ü DESTINO DE LOS RECURSOS
Con el fin de
asegurar que las OS no desvíen recursos recibidos en cuestiones ajenas a la
prestación de salud, la legislación ordena que como mínimo un 80% de sus
recursos brutos –deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución- se
apliquen a la prestación de los servicios de atención de salud.
ü ORGANISMO DE CONTRALOR
La ley creaba
como organismo de contralor al DINOS (Dirección Nacional de Obras Sociales), en
el ámbito del Ministerio de Salud y Acción Social, con jurisdicción sobre las
OS contenidas en la ley. Entre sus facultades se encontraba las de promover,
coordinar e integrar las actividades de dichas obras sociales en todo aquello
que no se encuentren obligadas por la ley del seguro de salud, y controlarlas
administrativa y financieramente. También poseía la función de resolver los
conflictos sobre encuadramiento de los beneficiarios de las obras sociales a
fin de determinar el destino de las cotizaciones y la de disponer las sanciones
que correspondan en casos de violación a las disposiciones contenidas en la
ley. En la actualidad el DINOS, se encuentra fusionado junto con otros entes de
la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
ü SUBSISTEMA NACIONAL DE
SEGURO DE SALUD. LA LEY 23.661
El 29.12.1988, a
través de la ley 23.661, se crea el Sistema Nacional de Seguro de Salud. Esta
creación responde al imperativo constitucional de establecer el seguro social
obligatorio, en orden al tema específico de la “salud”.
El objetivo de
esta creación es procurar “el pleno goce del derecho a la salud para todos los
habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural o
geográfica”. Establece que la autoridad pública se constituye en el conductor
general del sistema, reservándole a las sociedades intermedias, el derecho a
participar en la gestión directa para otorgar las prestaciones.
Determina los
alcances de las políticas en materia de salud, que será el marco contenedor de
las acciones de los agentes del seguro de salud, destacando que sus fines son
articular y coordinar los servicios de salud de las obras sociales de los
establecimientos públicos como así también de los prestadores privados en un
sistema de cobertura universal de estructura pluralista y participativa y
administración descentralizada.
El objetivo
fundamental del seguro social creado es el de proveer el otorgamiento de
prestaciones de salud igualitaria, integrales y humanizadas, tendientes a la
promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, las que
deberán responder al mejor nivel de calidad disponible y deberán garantizar a
los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones
eliminando todo tipo de discriminación en atención a un criterio de justicia
distributiva.
El Sistema
Nacional del Seguro de Salud, en el marco de la política adoptada y plasmada en
esta ley, inspirada en el principio de organización federal del país y basada
en el principio de subsidiariedad, encomienda la gestión de ese seguro social
de salud a los agentes del seguro que, en forma obligatoria, son las obras sociales,
cualquiera sea su naturaleza o denominación, a las obras sociales de otras
jurisdicciones, y a las demás entidades que adhieran al sistema.
En forma
facultativa, le otorga derecho a las “entidades mutuales” a integrarse como
agentes de seguro.
Los SUJETOS BENEFICIARIOS de Seguro
Nacional de Salud son los comprendidos en la Ley de Obras Sociales, así como
los trabajadores autónomos comprendidos en el Régimen Nacional de Jubilaciones
y Pensiones, y en general, todas las personas que, con residencia permanente en
el país, se encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas
remuneradas o beneficios previsionales, en las condiciones y modalidades que
fije la reglamentación.
La FINANCIACIÓN del Sistema Nacional del
Seguro de Salud será provista:
1. Con los
recursos brutos, que como mínimo deben destinar las obras sociales a las
cobertura de prestaciones médicas.
2. Con los
aportes que se determinen en el Presupuesto General de la Nación.
3. Con los
aportes del Tesoro Nacional que determine el Presupuesto General de la Nación.
4. Con las sumas
que ingresen en el Fondo Solidario de Redistribución.
Desde la óptica
de la financiación, el Sistema Nacional del Seguro de Salud tiene dos niveles
de financiación: por una parte, es contributivo de los propios beneficiarios, y
por otra, es asistencial en cuanto a que debe ser solventado con recursos de la
Nación.
El Sistema
Nacional del Seguro de Salud está bajo la egida de la Superintendencia de
Servicios de Salud (SSS) la cual es un organismos creado por la fusión de la
ANSSAL (creada por ley 23.661); el INOS (creado por ley 18.610), y el DINOS
(creado por ley 23.660). Esta creación fue ordenada por decreto 1618/96.
La SSS funciona
como organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional en jurisdicción
del Ministerio de Salud y Acción Social con personalidad jurídica y con un
régimen de autarquía administrativa, económica y financiera, en calidad de ente
de supervisión, fiscalización y control de los agentes que integran el Sistema
Nacional del Seguro de Salud (art. 2 decreto 1615/96).
ü PROGRAMA MEDICO
OBLIGATORIO
El Fondo
Solidario de Redistribución (FSR) tiene el objetivo de redistribuir los fondos
existentes entre los prestadores del sistema, a fin de garantizar niveles de
“cobertura obligatoria” similares.
Esa COBERTURA
OBLIGATORIA ha sido bautizada por decreto 492/95 como PROGRAMA MEDICO
OBLIGATORIO (PMO), y cuya reglamentación estuvo a cargo de la resolución
general 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social.
En el año 2000,
el aludido Ministerio introdujo notables cambios, al aprobar un nuevo PMO
mediante resolución 939. Como relevante, podemos indicar que esta nueva
normativa busco por un lado, instaurar hábitos de prevención entre las
personas, y por otro, lograr una mejor coordinación entre los programas
preventivos, a fin de evitar multiplicación de gastos innecesarios.
Este programa,
originalmente estuvo a cargo de los prestadores naturales del sistema de salud
–es decir las OS-, hasta que en 1997, por ley 24.754, se extendió la tarea a
las entidades de medicina prepaga.
Como consecuencia
de la grave crisis económica que atravesó el país durante los 2000, el
Ministerio de Salud se vio en la necesidad de instrumentar un Programa Médico
Obligatorio de Emergencia (PMOE), que se materializo con el dictado de la
resolución 201/02.
El PEN había
declarado la emergencia sanitaria en todo el país, a fin de garantizar a toda
la población, la prestación médico-asistencial básica.
En este punto,
cabe señalar que hasta el 2005, PMO y el PMOE eran –programas médicos-
distintos e independientes entre sí. Sin embargo, en 2005 el Ministerio de
Salud, mediante la resolución 1991, dispuso que las prestaciones y previsiones
contenidas en la resolución 201/02, quedaban integradas a partir del 01.01.06
en el PMO.
ü DESREGULACION DEL SISTEMA
DE SALUD
Por DNU 446/00 se
estableció un régimen amplio y abierto de ejercicio del derecho de opción, al
disponer su efectividad entre cualquiera de las obras sociales indicadas en el
art. 1 de la ley 23.660, como así también entre aquellas que se hubieran
adherido al sistema de la ley 23.661, y las entidades que tuvieran por objeto
especifico la prestación de servicios de salud y se ajustaran a la normativa
que debía fijar la SSS.
Excluyo del
listado de obras sociales elegibles, a la de las Fuerzas Armadas y de
Seguridad, Policía Federal y Servicio Penitenciario, y finalmente al PAMI.
Asimismo, ordeno que las entidades que quisieran incorporarse al sistema
–empresas de medicina prepaga-, deberían como mínimo, brindar la totalidad de
las prácticas y servicios contenidos en el PMO (Programa Médico Obligatorio).
Si bien los decretos
bridaban la posibilidad que las empresas de medicina prepaga ingresaran al
sistema, estas no aceptaron el convite por dos motivos: primero, el temor a una
afluencia masiva de beneficiarios de bajos ingresos, y segundo, y sobre todo
entre las prepagas pequeñas y medianas, la obligación de inmovilizar grandes
sumas de dinero para constituir un fondo de garantía.
Asimismo, el
fuerte rechazo que suscito entre las obras sociales –sobre todo sindicales-
este mecanismo de libre opción, seguramente motivado por temor a perder gran
cantidad de afiliados.
Lo descripto,
suscito que una buena cantidad de obras sociales se presentaran ante la
justicia buscando obtener la suspensión de la normativa citada, logrando
resultados dispares.
Como consecuencia
de lo reseñado, el PEN dicto el dto. 377/01, en virtud del cual se suspendió la
aplicación de los decretos 446/00 y 1140/00, hasta tanto recayera sentencia
definitiva en las medidas cautelares dictadas en los procesos judiciales
iniciados por la OS.
El art. 13 del dto.
1400/01 dispuso que los trabajadores pueden ejercer el derecho de opción desde
el momento mismo del inicio de la relación laboral, en las condiciones en el
establecidas, y ante la obra social elegida, la que deberá enviar semanalmente
los formularios y la nómina de opciones recibidas a la SSS, la que a su vez
comunicara a la ANSeS para el procesamiento y actualización del padrón de
beneficiarios, al agente del seguro de origine, y a la AFIP –por ser el
organismo encargado de recaudar-.
También señala
este decreto que en caso de dudas, las normas que rigen la opción deben
interpretarse siempre a favor dl beneficiario. Fue más allá de declarar la
libre opción del beneficiario.
Asimismo, dispuso
la creación de una Base de Vinculo Familiares de la SS que contendrá la
información correspondiente a las relaciones familiares entre los individuos
que integran el Registro de Personas.
Teniendo en
cuenta la grave crisis que se encontraba atravesando el país por aquellos
momentos, busco garantizar la continuidad de las obras sociales en crisis.
ü LA SALUD Y LA MEDICINA
PREPAGA
Las empresas de
medicina prepaga forman parte del denominado sector privado del sistema
sanitario. Dicho sector está integrado, además por el subsector prestador,
representado a través de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y
Hospitales privados (CONFLECLISA). Pueden observarse dos tipos de afiliados a
las empresas de medicina prepaga; aquellos que han optado por contratar un
seguro privado de salud como también a quienes, por estar afiliados a una obra
social que estableció un convenio de atención de su cartera con una cierta
empresa de medicina prepaga, pasan a depender de la misma. Predominan las
empresas de medicina prepaga que asumen la forma de sociedades comerciales, por
encima de aquellas constituidas como asociaciones de profesionales sin fines de
lucro. La labor asistencial de las empresas se centra en el plan prestacional y
abonado por el afiliado –debiendo como se señaló cumplir como mínimo con el
plan medico obligatorio-.
ü MONOGRAFIA SOBRE LOS TRES
SUBSISTEMAS DE SALUD ARGENTINOS
El sistema en
general resulta de la coexistencia de tres subsistemas particulares: el
público, el llamado de Obras Sociales y el privado. Esta conformación especial
del sector le imprime al área de la salud una lógica peculiar puesto que
implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas que
difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan y el
origen de los recursos con que cuentan.
La Argentina se
distinguió durante muchos años por la eficiencia y calidad de su sistema de
salud, pero hace ya largo tiempo que el área ve disminuidas sus capacidades y
enfrenta problemas cada vez más importantes. En las últimas décadas, el sistema
público, que está integrado por los hospitales públicos y los centros de
atención primaria de la salud que funcionan bajo la coordinación de Ministerios
y Secretarías de la Salud de las diferentes jurisdicciones (nacional,
provincial o municipal) y que presta servicios de provisión gratuita, sufrió un
gran deterioro. A su vez, esta situación actuó como disparador de un
crecimiento expansivo del sistema de seguridad social (Obras Sociales) que se
convirtió en el principal proveedor de servicios hasta que sus problemas se
agudizaron en el transcurso de la década de los ochenta como consecuencia de
múltiples factores: entre ellos, la pérdida de recursos y la debilidad
institucional. Sin embargo, un elemento aún más importante que influyó en la
crisis de las Obras Sociales se desprende del creciente proceso internacional
de tercerización del trabajo y la consiguiente pérdida de peso de los
sindicatos. En la Argentina, este problema se hizo visible aunque no se
profundizó como era esperable suponer puesto que, aún ante el incremento cada
vez mayor del empleo informal y la consecuente pérdida de los aportes
obligatorios de los trabajadores (que se ligaban a su condición de trabajadores
formales), no se debilitó en igual medida, la cantidad de usuarios de las Obras
Sociales. En efecto, se observa que entre 1991 y 1997 la población que contaba
únicamente con seguro de OS aumentó de 40,3% a 50,2%. Esto se explica por la
paralela baja de la población que contaba simultáneamente con Prepagas y OS,
que descendió de 13,9% a 4,2%. En efecto, la mayoría de la población Argentina
(62,3%) aún cuenta con cobertura de algún sistema de salud, sea este de OS o de
Prepaga. La explicación se encuentra en el carácter fragmentado del sistema de
salud argentino que permite que algunas personas cuenten con más de una Obra
Social ya sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura
de la Obra Social de sus cónyuges. Por otra parte, la mitad de los
beneficiarios de los planes voluntarios de mutuales y Prepagas suelen tener
también Obra Social. Esto explica, en parte, que un crecimiento significativo
del desempleo (como el registrado durante la década de los años noventa) no
haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la seguridad social. La
doble cobertura ha funcionado como mecanismo "amortiguador" del
impacto del desempleo sobre la demanda de seguridad social. Por último, un
efecto que también se ha registrado es el incremento de los beneficiarios por
cada titular aportante. Este es un mecanismo de supervivencia que utilizan
algunos sectores carenciados que buscan extender la cobertura de aquellas
personas que aún cuentan con algún tipo de protección de Obra Social, hacia los
familiares que han quedado excluidos del mercado laboral formal (Tobar, 2001).
Asimismo, la progresiva crisis fiscal afectó indirectamente al subsistema de
seguridad social debido, entre otras cosas, a las débiles condiciones
macroeconómicas existentes.
Ø EL ÁREA DE LA SALUD Y LOS
TRES SUBSISTEMAS QUE LO COMPONEN
El sistema de
salud argentino está compuesto por tres subsistemas: el público, el de las
Obras Sociales y el privado. De ahí la importancia de tener en cuenta las
características centrales de cada uno de ellos para lograr una visión cabal del
escenario existente en este sector.
No sólo se
observan, en este sentido, la falta de integración entre los distintos
subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos también existen serios
niveles de fragmentación. En el caso del subsector público, tradicionalmente se
ha observado la existencia de una falta de articulación entre las diferentes
jurisdicciones (nacional, provincial, municipal). Y, en el caso de los
subsectores de la seguridad social (Obras Sociales) y privado, están compuestos
por un gran número de organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de
población que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado
y modalidad de operación.
Ø EL SUBSISTEMA PÚBLICO
Este subsector
cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee servicios de salud de
forma gratuita a través de una red de hospitales públicos y centros de salud,
supuestamente, a toda la población. En los hechos, abarca aproximadamente al
30% de la misma, en su mayoría a grupos sociales de bajos ingresos. La
distribución geográfica de sus servicios es muy amplia y tiene presencia en las
zonas consideradas no rentables por el sector privado. No obstante, la
población que se comporta como demanda natural de este subsector, es la que
carece de cobertura de alguno de los otros dos subsectores. Según datos de la
Encuesta de Desarrollo Social en adelante, EDS(1997), se estima que la
población que accede sólo a los servicios del salud de este subsector, se
constituye en poco más de un tercio de la población (13,4 millones de
personas). Se observa que el 62,3% de la población posee algún tipo de cobertura
social y que el 37.6% solamente utiliza el hospital público.
Asimismo, la
representación de los establecimientos del sector público dentro del total de
los establecimientos de los diferentes subsectores, ha ido disminuyendo a lo
largo del tiempo. Sin embargo, en términos absolutos, se observó un aumento de
las instituciones entre 1969 y 1995. A su vez, hay en el país más de mil
doscientos establecimientos públicos con internación, la mayoría de los cuáles
son hospitales. La mayor parte de ellos son provinciales y sólo una mínima
proporción depende del nivel nacional. Por otra parte, si se tiene en cuenta la
"capacidad instalada" del subsistema, considerando como indicador la
cantidad de camas disponibles, vemos que el sector público es proporcionalmente
el mejor posicionado.
Simultáneamente a
estas consideraciones de carácter descriptivo, es necesario analizar la
dinámica que asume esta área. Este subsistema opera a través de los Ministerios
de Salud en sus tres niveles (nacional, provincial y municipal).
Hipotéticamente, la Nación ¾ en la figura del Ministerio de Salud ¾ asume en la
década de los años noventa las funciones de coordinación, regulación y
asistencia técnica. En la práctica, el rol del nivel central es muy acotado.
Prácticamente no interviene en la política de salud nacional. Asimismo, cabe
aclarar que el porcentaje de gasto público que actualmente maneja es muy
pequeño. Por el contrario, en las últimas décadas, se ha visto reforzada la
importancia de los Ministerios Secretarías de Salud provinciales, los cuales
como producto de un progresivo proceso de transferencia de establecimientos,
han tenido que ir haciéndose cargo de muchos de los hospitales públicos
nacionales. Ahora bien, teniendo en cuenta que las provincias cuentan con autonomía
respecto a las decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder de
decisión del MS de la Nación se ha visto acotado. En forma paralela a esta
situación de restricción de su injerencia real, la situación de los Municipios
se ve también afectada por la transferencia de la Nación a las provincias,
puesto que estas últimas no fueron mayoritariamente descentralizadas a los
niveles locales.
Ø EL SUBSISTEMA DE OBRAS
SOCIALES
El sistema de
Obras Sociales en nuestro país, se consolidó como tal en 1970, bajo el gobierno
autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610. Aunque estas
existían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy
conocemos. Las Obras Sociales durante las décadas del 50 y del 60 formaban un
conjunto heterogéneo, con regímenes extremadamente variados de prestaciones,
brindadas solo en parte a través de servicios propios. Está conformado por
instituciones que cubren las contingencias de salud y proveen infraestructura
de turismo y asistencia social a los trabajadores en relación de dependencia
(sobre todo a partir de Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del
régimen nacional de previsión social a través del Programa de Asistencia Médico
Integral (PAMI). Este subsector se constituye como un seguro social para la
protección de los trabajadores asalariados (y sus familiares directos) cuyo
aporte es obligatorio y se realiza a través de las contribuciones tanto del
empleador como del empleado. Pese a la existencia de un gran número de
instituciones, los beneficiarios y recursos se concentran en un número
relativamente reducido, influyendo así en la inviabilidad financiera de muchas
de ellas. En efecto, aunque el sistema de seguro social de salud en Argentina
está altamente descentralizado y existen muchas OS, esto no implica que existan
simultáneamente, altos niveles de concentración de la oferta. Sobre un total de
290 entidades, excluyendo el PAMI, las primeras 20 Obras Sociales del ranking
nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales, y entre ellas las 10 primeras
entidades absorben el 51, 52% de la población total. Las Obras Sociales de
régimen nacional, más de 300 instituciones a comienzos de la década del ´90,
son los agentes centrales del seguro de salud, dan cobertura al 50,2% de la
población con seguro obligatorio y se encuentran bajo la dirección y
coordinación de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde 1996
(Decreto 446/00). Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que
otorgan cobertura a un 29,41% de esta población, fundamentalmente empleados del
sector público provincial y sus dependientes. La fuente de financiamiento está
constituida por contribuciones de empleados y empleadores vinculadas a los ingresos
que en las Obras Sociales de régimen nacional se establecieron en un 8% de la
nómina salarial (luego modificadas) y, en el caso de las provinciales, varían
entre el 7 y el 12,5%. Es importante resaltar que este subsistema se terminó de
consolidar como tal cuando en 1970 se extendió de manera obligatoria a toda la
población trabajadora y a los jubilados y pensionados. Pero esta circunstancia
le imprimió una característica peculiar, puesto que en vez de impulsar la
provisión directa (centrada en servicios de su pertenencia). Por otra parte,
además de nuclear a una gran parte de la población, la importancia de este
subsector radica también en su capacidad de tornarse en un eje constitutivo del
sistema de salud argentino desde 1970. De hecho, el sistema en general ha
girado fundamentalmente alrededor del subsistema de Obras Sociales, que ha sido
dependiente de los cambios políticos y del mercado laboral ocurridos en los
últimos cuarenta años. El desarrollo del seguro social bajo jurisdicción
sindical desde los años cuarenta, implicó una redistribución de poder hacia los
sindicatos que ganaron un enorme poder con el control y la administración de
los fondos y desde entonces defendieron fuertemente esta adquisición. Una
importante consecuencia de la formación del sistema de Obras Sociales ligado a
la rama de actividad fue la creación de un seguro de salud basado en la
categoría de trabajadores formales y sujeto a la existencia de un mercado de
trabajo que presentase condiciones de pleno empleo y una alta tasa de asalarización.
Esta fuerte vinculación entre Obras Sociales y sindicatos ha generado una
continua politización de los conflictos que implica, la mayor parte de las
veces, que se privilegien objetivos de esta lucha política por sobre las
necesidades del área de la salud.
Ø EL SUBSISTEMA PRIVADO
Bajo la
denominación global de empresas de Medicina Prepaga se agrupa un amplio y muy
diverso conjunto de entidades cuya oferta presenta una dispersión de precios y
servicios cubiertos mucho mayores que el de las Obras Sociales. Las empresas de
Medicina Prepaga con fines de lucro se agrupan en dos cámaras empresariales: la
Cámara de instituciones Médico-Asistencial de la República argentina y la
Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (que representa a las empresas sin
servicios propios). Las cámaras agrupan a alrededor de 70 firmas de un total
estimado de 150 con ubicación en Capital Federal y Conurbano y 46 empresas
radicadas en el interior. Cabe aclarar que la afiliación se concentra
fundamentalmente en la Capital Federal y, en menor medida, en el Gran Buenos
Aires, existiendo algunas importantes entidades en las provincias de Santa Fe,
Córdoba, Mendoza, Entre Ríos y Tucumán.
Este subsector se
financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios que, por lo general,
tienen medianos y altos ingresos y que muchas veces también cuentan con
cobertura de seguridad social ("doble afiliación"). Según los datos
de la EDS, la cobertura de las Prepagas o mutuales alcanza un 7,9 de la
población. Por su parte, la "doble afiliación" (Prepaga más Obra
Social) alcanza a un 4,2% de la población. Durante los últimos años, el
subsector privado ha evidenciado un rápido crecimiento, consolidándose como
prestador del sistema de las Obras Sociales. Entre 1969 y 1995, la participación
de este subsector privado en el total de establecimientos asistenciales del
país prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a fines de la década de los
años sesenta, sus establecimientos representaban un tercio del total nacional,
a mediados de los noventa superaban el 50%. A su vez, la capacidad instalada
del subsector se duplicó entre 1969 y 1995. Finalmente, cabe señalar que a
pesar de que el gasto anual de este sector es menor en comparación con el
subsector público y las Obras Sociales, su gasto per cápita es el más elevado.
Es necesario tener en cuenta para comprender este subsector que el Estado ha
tenido una mínima intervención regulatoria en el área. La resolución 2181 del
año 1980 de la Secretaría de Comercio establece las condiciones que deben registrarse
en los contratos, pero éstas se refieren a características de los convenios
(individual o colectivo); porcentajes de descuentos sobre medicamentos y
requisitos para obtenerlos; normas aplicadas a la provisión de servicios y;
forma de pago de las primas y reintegros. Asimismo, este subsistema está
conformado por un conjunto de instituciones muy heterogéneas, con gran número
de entidades, costos de operación extremadamente altos y escasa transparencia
en las áreas de competencia y protección del consumidor. Por otra parte, en los
últimos años, las condiciones económicas nacionales e internacionales
contribuyeron a la aparición de capitales externos que ingresaron al campo de
los servicios privados. En la Argentina, operan en total alrededor de196 empresas
de medicina Prepaga (entre las cuales el 58% tiene base en Capital Federal, 19%
en el resto del Gran Buenos Aires y 23% en el interior). Del volumen total de
asociados, en el 65% de los casos se trata de adherentes individuales y el
resto (35%) está conformado por afiliaciones corporativas. Las diez empresas
líderes del mercado argentino concentran, aproximadamente, el 46,3% de la
facturación y el 41% de la demanda. Por otra parte, las entidades más grandes
tienen un ingreso promedio mensual por beneficiario que duplica al de las
menores. Y, por el contrario, estas últimas tienen mayor presencia en el
interior del país. Un fenómeno que también se observa es la creciente
tendencia, entre las Prepagas, a establecer contratos prestacionales con las
Obras Sociales. Esta modalidad que se inició con contratos con algunas Obras
Sociales de personal superior, como OSDE, se extendió a un espectro mucho más
amplio de entidades a través del gerenciamiento de sus contratos capitados. En
los informes de la SSS de 1999 se verifica que las Obras Sociales establecieron
128 contratos con concesionarios y 17 con gerenciadoras. Inclusive, existen
situaciones en que una misma Obra Social establece convenios con más de una
empresa de medicina Prepaga. De hecho, la existencia de estos convenios se
convierte en una estrategia de competencia entre OS, permitiendo a los
afiliados acceder, indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina
Prepaga. En efecto, más de dos millones de beneficiarios (17 % del padrón)
acceden a la red prestadora de empresas de medicina Prepaga a través de estos
contratos de gerenciamiento y, a su vez, las empresas de medicina Prepaga
acceden, de forma directa, a un mercado que involucra un conjunto de OS que
detentan el 34% de los ingresos del sector. Por último, al tratarse de un
mercado de altos niveles de saturación la tendencia ha sido preservar la
competencia a través de la diversificación de planes. Para las instituciones
privadas con fines de lucro es importante contar con una cartera creciente de
asociados y para ello compiten diferenciando su producto. Es decir que la
competencia por captar un mayor número de asociados impacta en una permanente
expansión de la cobertura.
SICKO - FILM DE MICHAEL MOORE - EL
TÍTULO
El título de
Sicko es un juego de palabras, porque mientras sick significa «enfermo», sicko
se utiliza coloquialmente para describir a una persona moralmente
desestabilizada, con actitudes enfermizas u obscenas. Así que el título se
refiere tanto al estado de salud (sick) como a la falta de estabilidad y salud
mental (psycho)...
LA
TRAMA - PARTE UNO
Muchos y muy
buenos Doctores se están saliendo del negocio. Muchos ginecólogos no son
capaces de practicar su amor con las mujeres en todo el país.
Fueron las
palabras de Bush de entrada en la película Sicko, en un congreso de Salud en
septiembre de 2004. Para el personal médico, que gana al año un total de seis
dígitos monetarios, así empezó esta película.1
La cinta se
desglosa en cuatro capítulos aproximadamente.
En ella Michael
Moore expresa inicialmente la realidad de los 50 millones de ciudadanos
estadounidenses que no cuentan con ningún plan de cobertura médica, agregando
que esa película no va dedicada a esos 50 millones, sino a los más de 250
millones de estadounidenses que sí gozan de seguro médico, o que al menos creen
estar cubiertos por grandes compañías aseguradoras como Aetna Inc., Horizon
Blue Cross, Blue Shield, Humana Inc., Cigna y United Health Care.2 A pesar de
que cada uno de estos contribuyentes paga alrededor de 2.000 dólares anuales
por medio de reducciones salariales, en la mayoría de los casos los
tratamientos les son denegados cuando los necesitan.
En la primera
parte se ve a varias personas con cobertura médica afectadas por las
aseguradoras al negarles esta cobertura, como el caso de varias mujeres y una
niña que mueren por falta de servicios, o de otras con varios tipos de cáncer
que se ven obligadas a negociar con sus aseguradoras por los servicios de
salud.
En la película,
un individuo sin cobertura que había perdido unos dedos en accidente se
presenta con un presupuesto médico, que le da la opción de 12.000 dólares por
readherirle el dedo anular o 60.000 por el índice. El varón —un tanto romántico
y sin tanto dinero como la mayoría de estadounidenses de clase media— escoge
que le sea repuesto el dedo matrimonial (anular).3
Una mujer de
clase media y con un buen puesto profesional se arruina debido a las facturas
de los servicios médicos y el coste de los medicamentos, ya que tiene que pagar
por las pastillas para el cáncer $250 dólares mensuales. Más adelante obtendrá
las mismas pastillas en Cuba por 5 centavos de dólar. La mujer se ve forzada a
vivir con su hija en un estudio.
A un padre de
familia asegurado por CIGNA se le niega uno de los dos implantes cocleares que
su hija necesita para poder oír, aunque la compañía revoca expresamente esta
decisión cuando el hombre les avisa que está dispuesto a colaborar en la
película de Moore.
Una mujer cuyo
esposo muere después de que su aseguradora se negara a autorizar un trasplante
de médula ósea de su hermano menor, con la excusa de que era «un procedimiento
experimental». Por ley —ley que se vota bajo presión de los lobbies— las
compañías aseguradoras no pagan los ensayos clínicos, en el caso del reportaje,
la operación era un trasplante de médula ósea, algo que no era un ensayo
clínico.
Estos son algunos
de los 50 participantes de este documental.
Las grandes
aseguradoras, en palabras de Moore, «compran a nuestro Congreso para proteger
así sus fortunas y dominio de la sanidad».4
PARTE
DOS
En la segunda
parte, Moore detalla su explicación al origen de este declive sanitario: En
agosto de 1971 Richard Nixon y su asesor Edgar Kaiser acordaron degradar el
sistema sanitario público, dando así origen al sistema privatizado de la
actualidad. Se muestran varias grabaciones de Edgar Kaiser y John Ehrlichman en
el momento en el que Nixon promulgaría la Ley de Salud Gestionada (Managed
Care). En ellas, Ehrlichman promete a Nixon:
Todos los
incentivos estarán dirigidos al menor cuidado médico posible y Edgar Kaiser
afirma:
Cuantos menos
cuidados proporcionen, más dinero ganarán.
Kaiser se refiere
a los magnates y directivos de la industria de la salud. Moore pone especial
énfasis en el hecho de que son esos mismos magnates los que hoy en día
proporcionan los fondos necesarios para financiar las campañas políticas de los
congresistas estadounidenses, lo cual irónicamente nos muestra con una etiqueta
roja el precio cada uno de ellos. Según el documental, estos precios oscilan
entre los 50.000 y los 250.000 dólares.67
En esta parte,
Moore se centra particularmente en Billy Tauzin, quien dejaría el Congreso para
convertirse en el CEO o Director General del mayor grupo de lobbies de la
industria farmacéutica, PhRMA, con un salario anual de dos millones de
dólares.2 Se muestra también el testimonio que la doctora Linda Peeno dio a la
Cámara de Representantes de los Estados Unidos el 30 de mayo de 1996, sobre la
corrupción y compraventa de los representantes de salud en todo nivel, así como
su falta de ética.
Deseo comenzar
haciendo una confesión pública: En la primavera de 1987, yo, como médico, causé
la muerte de un hombre.
Aunque esto fue
un hecho conocido por mucha gente, nunca he sido llevada ante un tribunal de
justicia ni he sido llamada para dar informe alguno en ningún foro público o
profesional. De hecho, justamente ha ocurrido lo contrario: fui recompensada
por obrar así, ya que no solamente demostré lo que efectivamente se esperaba de
mí y lo que podía hacer, sino que ejemplifiqué al «buen doctor» que la compañía
esperaba al ahorrarles medio millón de dólares.
Linda Peeno es
una médica formada en medicina interna y enfermedades infecciosas, directora
ejecutiva de la International Society for the Systems Sciences y presidente de
la subdivisión de Medicina y Cuidados de salud.8
Después de Nixon,
el documental prosigue con la Administración Reagan y el cierre de numerosos
hospitales psiquiátricos, financiados por el gobierno federal y el fracaso en
los esfuerzos de los Clinton para hacer una legislación que garantizase un
sistema de salud universal en los USA. De acuerdo con Moore, la industria de la
salud gastó 100 millones de dólares para vencer el plan Clinton de salud
universal, una suma idéntica a la que se mantiene para pagar a 4 lobbies por
congresista.1
Se muestran
también imágenes de archivo de una campaña propagandística de la industria
farmacéutica, demonizando el concepto de los «Cuidados de Salud Universal» al
asociar «Medicina Social» con socialismo, comunismo y «Medicina Soviética».9
PARTE
TRES
Moore hace una
visita a unos parientes en Canadá y habla del sistema de salud del país y como
éste es denostado por los políticos estadounidenses. También muestra cómo una
joven de los Estados Unidos va a Canadá para intentar obtener cuidados médicos.
Luego el autor viaja al National Health Service de Gran Bretaña y dialoga con
Tony Benn, ciudadano británico del partido laborista, que explica su modelo de
democracia. También se alude a los años de guerra y como éstos forjaron una
conciencia social.
Luego el autor se
dirige a Francia, donde una madre de tres hijos le explica cómo una niñera
proporcionada por el Estado la ayuda en las tareas domésticas y donde
entrevista a una pareja de la clase media y le pregunta por sus gastos,
respondiendo la mujer que tras la hipoteca, su mayor gasto es en comida, dice,
en tono humorístico, que en los pasados dos años los precios han aumentado.
También se muestra a ciudadanos franceses en una manifestación, pidiendo que se
mantenga como día no laborable, el día tradicionalmente festivo en Francia, del
lunes posterior al domingo de Pentecostés, mostrándonos, de esta forma, que los
franceses salen fácilmente a manifestar para defender sus derechos.
Más abajo, Moore
visita la Guardería con personal entrenado profesionalmente, lo cual le cuesta
a la mujer un dólar la hora de cuidados infantiles, un precio que el director
parece considerar pequeño. De esta manera, Moore concluye su tour francés
preguntando:
¿Hay alguna razón
por la que «ellos» quieran hacernos odiar a los franceses? Tal vez tengan miedo
de que queramos vivir tal y como viven ellos aquí.3
PARTE
CUATRO
En esta parte se
muestra una contradicción del sistema: algunos de los bomberos y los
socorristas voluntarios que ayudaron a las víctimas durante los atentados del
11 de septiembre de 2001 padecen secuelas crónicas del rescate. Mientras
algunos de estos socorristas han perdido su cobertura médica, los detenidos por
cargos de combatiente enemigo (el término se retiró en 2009) en el Centro de
detención de Guantánamo disponen de instalaciones sanitarias y personal
convenientemente calificado.
Con la intención
deliberada de poner en evidencia a la administración Bush y al sistema
sanitario estadounidense, Moore, en compañía de varios de estos socorristas
afectados, fleta una embarcación con rumbo a La Habana. El objetivo de Moore en
esta parte es mostrar que no solo países del primer mundo como Canadá, el Reino
Unido o Francia ofrecen mejor cobertura sanitaria, sino que incluso un país
como Cuba, tradicional enemigo de EE. UU. y permanentemente calificado por el
gobierno estadounidense de tercermundista y comunista, puede ofrecer a sus
ciudadanos un sistema de atención médica mejor que el norteamericano.3
